新型コロナウイルス感染症も対象!傷病手当金とは
労務


新型コロナウイルス感染症の療養のため就労が出来ないことにより、健康保険者が事業主から十分な報酬が受けられない場合には、傷病手当金が支給されることがあります。
今回は、傷病手当金についてご紹介致します。

この記事の目次

1.傷病手当金とは

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

2.傷病手当金が支給される要件

下記の4つの要件を満たす場合に、健康保険の被保険者は傷病手当金の支給がされます。

①業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、就労が出来ないことについての証明があるときは支給対象となります。新型コロナウイルス感染症の影響によるものにおいては、被保険者には自覚症状はないものの、検査の結果、新型コロナウイルス陽性と判定され、療養のため就労が出来ない場合も含まれます。

また、自宅療養の期間についても支給対象となります。新型コロナウイルス感染症の影響によるものにおいては、被保険者が発熱等の自覚症状があるため自宅療養を行っていた期間、やむを得ない理由により医療機関への受診を行わず、医師の意見書を添付出来ない場合には、支給申請書にその旨を記載するとともに、事業主からの当該期間、被保険者が療養のため就労が出来ない旨を証明する書類を添付すること等により、保険者において労務不能と認められることで、傷病手当金の支給対象となります。

②就労が出来ないこと
就労が出来ない状態の判定は、やむを得ない理由により医療機関への受診を行わず、医師の意見書を添付出来ない場合を除き、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

被保険者本人が病気やケガにより就労出来ないことが要件として必要であるため、新型コロナウイルス感染症の影響によるものにおいては、感染者が発生したために一律に事業所を休業し、就業をしなかった感染者以外の被保険者については、傷病手当金の支給対象となりません。また、濃厚接触者に該当をしたことにより休暇を取得した被保険者においても、傷病手当金の支給対象となりません。

③連続する3日間を含み4日以上の就労が出来なかったこと
業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間の待機期間の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
待機には、有給休暇、土日祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いの有無は関係ありません。

新型コロナウイルス感染症の影響によるものにおいては、発熱等の自覚症状があるため自宅療養を行っていた被保険者が、休職して4日目に医療機関に受診し、新型コロナウイルス感染症ではなく別の疾病に罹患しているために労務不能と判断された場合にも、傷病手当金の支給対象となります。

④休業した期間について給与の支払いがないこと
業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、 給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

3.傷病手当金が支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。1年6ヶ月分の傷病手当金が支給されるということではなく、1年6ヶ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより就業が出来なくなった場合、復帰期間も1年6ヶ月の期間に含まれます。
支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことが出来ない場合であっても、傷病手当金は支給されません。

4.支給される傷病手当金の金額

1日あたり支給される傷病手当金の金額は、支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額を30日で除し、2/3を乗じた金額です。

5.傷病手当金の調整

下記のいずれかに該当をする場合には、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

①給与の支払いがあった場合
休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。ただし、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

②障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額の1/360が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

③老齢退職年金を受けている場合
人格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額の1/360が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

④労災保険から休業補償給付を受けていた場合
過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。また、業務外の理由による病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

⑤出産手当金を同時に受けられるとき
傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することとなります。

4.傷病手当金の申請方法

傷病手当金の申請は、下記の手順で行います。申請書には医師や事業主が記載すべき事項もあるため、漏れの無いように準備をします。

①傷病手当金支給申請書の入手
傷病手当金を申請するためには、傷病手当金支給申請書に必要事項を記入して提出をする必要があります。傷病手当金申請書は所属している医療保険のホームページからダウンロードを行う、又は電話で郵送を依頼することで入手することが出来ます。

②医師による必要事項の記載
やむを得ない理由により医療機関への受診を行わず、医師の意見書を添付出来ない場合を除き、療養担当者の意見、就業の出来ない期間等の記載を受ける必要があります。

③事業主による必要事項の記載
実際の勤務状況や給与の支払状況等、事業主による記載を受ける必要があります。

④被保険者自身による必要事項の記載
被保険者証の記号と番号、名前や振り込み用の口座等の個人情報の記載や、傷病名や仕事内容、就業の出来ない期間等の記載を自身で行う必要があります。

⑤保険者への提出
傷病手当金支給申請書と添付書類を整え、保険者である所属している医療保険へ提出を行います。添付書類は被保険者の状況によって、また提出先や提出方法は医療保険により異なるため、医療保険のホームページ等で確認を行います。

5.まとめ

上記のように、新型コロナウイルス感染症の影響により就業が出来ない場合には、の支給を受けることで、被保険者とその家族の生活を保障することが出来ます。
ご不明な点がございましたら、所属している医療保険団体や、身近な専門家に相談されることをお勧め致します。

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